Запись на прием по тел.: +7 (495) 740 66 88 
с 10-00 до 18-00 
Адрес: м.Курская, ул. Земляной вал, д. 53

Интервью врача-реабилитолога, доктора медицинских наук Арькова Владимира Владимировича.


 


Реабилитация при травме – комплекс мер восстановления после травмы или операции, включающих специализированную лечебную гимнастику, мягкую мануальную терапию, массаж, физиотерапию, определенные медикаменты. После операции успех лечения более чем на половину зависит от медицинской реабилитации.

Рассказывает врач ЛФК и спортивной медицины, специалист по медицинской реабилитации, доктор медицинских наук, заведующий отделения физиотерапии и ЛФК Арьков Владимир Владимирович.


Владимир Владимирович, Вы являетесь известным специалистом в области медицинской реабилитации. По количеству восстановленных после травм и операций до уровня прежней спортивной активности Вы один из лидеров в нашей стране. А как давно появилась медицинская реабилитация у нас и каков, на Ваш взгляд, уровень наших специалистов по сравнению с той же Германией? 

Медицинская реабилитация в нашей стране появилась фактически в 80-90 годах, однако длительное время основным методом восстановления, в силу исторической специфики являлась аппаратная физиотерапия. При этом, в нашей стране медицина строилась на основе поликлиник и главной задачей данных структур было пропустить как можно больше населения. В результате в сфере медицинской реабилитации сформировалась целая цепочка специалистов с высшим медицинским, физкультурным и средним медицинским образованием, которая работала поточным способом. Пациент должен был пройти врача травматолога, врача ЛФК, врача-физиотерапевта, медсестру по физиотерапии, медсестру по массажу, инструктора ЛФК. 6 специалистов отвечали за свой кусочек реабилитационной программы! В результате оказывалось как в известной русской пословице про семь нянек и дитя без глаза. На Западе реабилитация сразу пошла по другому пути. За реабилитацию отвечает один специалист – физиотерапевт. Основой знаний физиотерапевта является биомеханика и функциональная анатомия опорно-двигательного аппарата, он владеет всем спектром методик, в основном – специализированной лечебной гимнастикой, а также мануальными техниками, массажем, аппаратной физиотерапией, тейпированием. Несмотря на то, что время индивидуальных занятий значительно возрастает (до часа на человека), качество реабилитации становится значительно лучше. Уменьшаются расходы времени и средств пациента, что становится все более важно в наших условиях. Вместе с тем, медицинская реабилитация в нашей стране, в связи с экономической ситуацией, а также в силу менталитета врача и пациента не получила должного развития до сих пор. Стандарты ее оказания относятся к 80-м годам, на создание новых уйдут годы. Реабилитационная помощь оказывается хаотически, в основном большая часть специалистов способна выполнять раннюю послеоперационную реабилитацию. Как вернуть пациента и спортсмена в спорт, то есть осуществлять восстановление в функциональном и спортивном периоде, к сожалению, знают единицы из специалистов в этой сфере. Необходимо также учесть, что прикладная клиническая биомеханика, которая преподается при каждом медицинском университете там, у нас до сих пор не входит в учебную программу медицинского института. Кроме того, фактически реабилитация находится на стыке специальностей, врачу или инструктору необходимо иметь познания в травматологии или неврологии.

Для того, чтобы в наших условиях сформировать специалиста европейского уровня требуется не меньше 5 лет после 6 лет института и 2 лет ординатуры. К сожалению, большинство фитнесс инструкторов, прекрасно зная, как укрепить отдельные мышцы, также не имеют ни опыта, ни достаточных знаний для медицинской реабилитации. В силу вышеперечисленных причин средний уровень наших специалистов по реабилитации значительно ниже, чем у специалистов на Западе. Для становления специалиста необходимо не менее 7 лет работы с постоянным, из года в год совершенствованием теоретических и практических навыков. Мой личный опыт работы с 2002 года составил более 3000 пациентов, которые вернулись в спорт после реконструкции передней крестообразной связки коленного сустава. Кроме того, более 2000 пациентов после оперативного устранения нестабильности плечевого сустава я вернул в спорт. Стажировки 13 лет назад я начал в известных реабилитационных школах Европы - в Швеции (Capio Artro Clinique, профессор Сюзан Вернер) и Италии (биомеханическая лаборатория Let People Move, профессор Джулиано Черулли). Сейчас у меня 5 учеников, причем многие из них также работают на стыке специальностей – это бывшие травматологи, неврологи, врачи спортивной медицины, мануальные терапевты. Являясь сотрудником научного отдела травматологии нашего центра и кафедры реабилитационной и спортивной медицины ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА Росcии”, стараюсь распространять знания в нашей сфере: часто провожу лекции в Москве и других городах России. С 2015 года начал регулярные циклы обучения, на которых стараюсь дать все практические навыки от предоперационной подготовки до тестирования для определения возврата в спорт. К счастью, в последние годы государство на московском и федеральном уровне постепенно начинает развивать медицинскую реабилитацию: появляются новые приказы, закупается оборудование. Надеюсь в будущем это поможет выправить ситуацию с реабилитацией и специалистами по реабилитации в целом.


В общем, в случае операции можно быть уверенным, Вы поможете? А какие травмы, в Вашей практике, встречаются наиболее часто?

Конечно, помогу я, мои ученики и коллеги. Наиболее распространены травмы коленного сустава (пателлофеморальный болевой синдром, разрыв мениска, передней крестообразной связки), плечевого сустава (нестабильность, импинджмент-синдром). Травмы коленного сустава были самыми частыми на Олимпиаде в Сочи. Но мы работаем с повреждением всех суставов от кисти до стопы. В последнее время появились чрезвычайно интересные данные, которые позволяют на новом уровне проводить восстановление спортсменов при болевых синдромах в позвоночнике, либо после операций на нем.

 
Колено, связки… Все оперируется? Или можно помочь пациенту, назначив, например, ношение специального ортеза или брейса? Что вы можете сказать о безоперационном лечении травмы? 

Операция выполняется только по показаниям. При большинстве травм консервативное лечение дает отличные результаты. Например, не стои спешить на операцию пациентам с частичным разрывом передней крестоообразной связки, однократным вывихом надколенника, частичным разрывом манжеты ротаторов плечевого сустава. Только то повреждение мениска, которое может повредить хрящ или блокирует коленный сустав оперируется. Очень много бытовых и спортивных повреждений лечится консервативно. В любом случае оптимальной, чтобы не пропустить серьезных проблем является следующая цепочка действий: диагностика (МРТ - в случае подозрения на проблемы со связками или другими мягкотканными структурами, рентгенография при повреждении костей, УЗИ - в случае поверхностных повреждений), затем консультация опытного травматолога, затем реабилитолог делает основную работу по восстановлению функционального состояния опорно-двигательного аппарата. В последние годы появились самые различные методики для улучшения качества и уменьшения длительности восстановления. Для разработки объема движения кроме обязательных частых (не менее 5 раз в день) пассивных растяжек используются приемы мягкой мануальной терапии – мобилизация, функциональный и поперечный массаж мышц, мобилизации с активным движением. Занятия на нестабильных опорах, электростимуляция в движении помогают организму вернуться к оптимальным программам движения, включить ингибированные мышцы. Кроме традиционных ортезов на суставы для обеспечения стабильности, широко используются приемы мягкого тейпирования, которое стимулирует проприоцепцию, активирует функцию мышц, уменьшает боль и улучшает кровообращение. У пациента есть выбор – домашняя реабилитационная программа и такая же программа плюс индивидуальная лечебная физкультура и аппаратная физиотерапия. Как правило, индивидуальные домашние программы, в случае их безусловного выполнения пациентом, эффективны в 80% случаев, что существенно снижает стоимость реабилитации. Однако при нестандартном течении восстановительного процесса, наличии осложняющих факторов, затруднении в выполнении рекомендаций по тем или иным причинам, целесообразна помощь наших специалистов в амбулаторных условиях.


Скажите, а существуют ли неправильные представления о реабилитационном процессе?


Хотелось бы отметить, что до сих пор в нашем цивилизованном обществе существуют мифы. Например, что вода (занятия в бассейне) помогает “от всего”. Плавание противопоказано при операциях на плечевом суставе (возникает импинджмент-синдром) как минимум 3 месяца. Следующий миф – “без боли нет результата” при разработке объема движения. Но боль приводит к болевой контрактуре, кроме того при частом повторении пассивных мобилизаций до боли объем движения прекрасно восстанавливается! “Накачивайте мышцы” – известно, что бездумная накачка четырехглавой мышцы после операций на коленном суставе всегда приводит к пателлофеморальному болевому синдрому и может растянуть трансплантат передней крестообразной связки. И главный миф – пройдет “само по себе”, наладится потому как время пройдет. “Я же уже хожу!” – все остальное восстановится автоматически. Не ждите – не пройдет и само по себе не восстановиться. За мою 13 летнюю карьеру я не видел ни одного случая самопроизвольного восстановления! То, что так казалось прошло – обязательно позже заболит и приведет к артрозу сустава. Дело в том, что после травмы и последующей операции запускаются порочные круги, патогенетические звенья которых устраняет только продуманная и сбалансированная реабилитационная программа. Нам нужны не только мышцы, нам нужен полный объем движения, стабильный сустав без синовита, правильный стереотип бытового и спортивного движения. В этом случае обязательно, конечно при прохождении определенных сроков восстановления биологических тканей, наш пациент вернется к полноценной спортивной жизни без ограничений.

Как же не ошибиться с реабилитологом? Как понять насколько профессиональным является врач или инструктор по медицинской реабилитации?

Реабилитация должна осуществляться весь период реабилитации, при операциях на коленном суставе – 6-8 месяцев (при резекции мениска можно восстановиться за 2-3 месяца). При операциях на плечевом суставе – 5-7 месяцев. Оптимально если специалист по медицинской реабилитации имеет представление о всех этапах реабилитации (предоперационном, раннем послеоперационном, функциональном и спортивном), владеет всем арсеналом методик, включая ЛФК, техники расслабления мышц и мобилизации суставов. Крайне желательно чтобы у него был сертификат по ЛФК и спортивной медицине. Важно также наличие опыта в данной области не менее 5 лет. Опытный реабилитолог не говорит, что он разработал единственно правильный и уникальный способ восстановления, да еще не присваивает ему свое коммерческое запатентованное название. Специалист по медицинской реабилитации пользуется знаниями всего мира, интегрирует весь полезный для пациента опыт, который может помочь в процессе восстановления. Важный критерий – само течение процесса восстановления: в процессе реабилитации состояние постепенно улучшается ежемесячно, но возможны небольшие откаты назад. График успешной реабилитации – перевернутая “пила”, в которой улучшение чередуется с небольшим ухудшением, но если сравнить через месяц ситуацию, с той что была в начале отмечается отчетливое улучшение. И, конечно, самое главный принцип медицины “не навреди” – специалист по медицинской реабилитации знает, чего и когда нельзя пациенту, с какими движениями следует быть осторожнее. Бежать следует от реабилитолога, который рано после операции на коленном суставе назначает разгибание в колене на тренажере с нагрузкой. Или после операции на плечевом суставе – жим гантели оперированной рукой вверх. Можно проверить самостоятельно набрав в поисковой программе в Интернете на английском языке название операции и найти статью по реабилитации либо протокол реабилитации. Как правило, там четко сообщаются ограничения и их сроки.


Из Ваших ответов становиться понятно, что реабилитация является целой наукой, требующей выверенной методологии? 

Безусловно это целая прикладная наука. Но целесообразно помнить то, что как говорят корифеи реабилитационной медицины: не существует “поваренной книги” реабилитации, несмотря на наличие протоколов, книг, научных трудов ей посвященной. Хороший специалист по медицинской реабилитации это проводник, ведущий пациента по центральной линии между ленью, отсутствием мотивации и чрезмерной нагрузкой, выполненной слишком рано. Необходимо постоянно практиковаться и совершенствовать знания, постоянно учиться. Следить за последними мировыми разработками, чтобы предлагать пациентам самое лучшее. 

И последний вопрос, что для Вас является главным в профессии врача медицинской реабилитации? 

Врачебная ответственность. Желание максимально помочь пациенту. Способность к постоянному самосовершенствованию в этой области.


Какие показания для медицинской реабилитации при травмах?


Реабилитация при травмах опорно-двигательного аппарата это:

Консервативное лечение травм коленного сустава (пателлофеморальный болевой синдром, частичный разрыв передней и задней крестообразной связки, внутренней и наружной боковых связок, повреждения менисков, которые не травмируют хрящ, однократный вывих надколенника, травмы мышц бедра и мягких тканей, тендинопатии).

Консервативное лечение травм плечевого сустава (импинджмент синдром, тендинит длинной головки бицепса, частичный разрыв акромиально-ключичного сочленения, однократный вывих после 40 лет, частичный разрыв манжеты ротаторов, травмы мышц и мягких тканей).

Консервативное лечение травм позвоночника (без нарушения целостности спинного мозга), боли в спине, травмы тазобедренного, голеностопного, локтевого суставов, кисти и стопы.

Восстановление после иммобилизации.

Восстановление после оперативного лечения травм коленного сустава (резекция мениска, реконструкция передней крестообразной связки, операции на надколеннике, на хряще, остеосинтез и остеотомия костей бедра и голени, шов мениска, реконструкция наружной, внутренней боковых связок, задней крестообразной связки, эндопротезирование).

Восстановление после оперативного лечения травм плечевого сустава (реконструкция суставной губы – операции Банкарта, Латарже, SLAP-синдром, субакромиальная декомпрессия, пластика акромиально-ключичного сочленения, шов манжеты ротаторов, остеосинтез плечевой кости, эндопротезирование)

Восстановление после оперативного лечения травм позвоночника, грыж межпозвонковых дисков, тазобедренного, голеностопного, локтевого суставов, кисти и стопы.